| 氏名： | その他： |
| 日付 | 曜日 | 体温 | 呼吸器症状 | 呼吸器以外の症状 | 備考 |
| 1/1 | 日 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/2 | 月 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/3 | 火 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/4 | 水 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/5 | 木 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/6 | 金 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/7 | 土 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/8 | 日 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/9 | 月 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/10 | 火 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/11 | 水 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/12 | 木 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/13 | 金 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/14 | 土 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/15 | 日 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/16 | 月 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/17 | 火 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/18 | 水 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/19 | 木 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/20 | 金 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/21 | 土 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/22 | 日 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/23 | 月 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/24 | 火 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/25 | 水 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/26 | 木 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/27 | 金 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/28 | 土 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/29 | 日 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/30 | 月 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |
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| 1/31 | 火 | ℃ | なし・咳・鼻水・咽頭痛・ その他（ ） |
なし・下痢・嘔吐・頭痛・倦怠感・ その他（ ） |